Manipolazione vertebrale cervicale e rischio vertebrale

Le manipolazioni vertebrali possono provocare dissecazione dell’arteria vertebrale? Sono pericolose?

Si tratta sicuramente di uno degli argomenti più “scottanti” riguardanti le manipolazioni vertebrali che, purtroppo, spesso è affrontato in maniera superficiale e sensazionalistica, senza dare voce alla ricerca scientifica.

Quale rischio vascolare?

Il rischio vascolare in seguito a manipolazione vertebrale è spesso chiamato in causa tra gli addetti ai lavori e non solo, occorre quindi fare un’analisi approfondita della questione in maniera da avere idee chiare. Nella fattispecie, il rischio vascolare riguarda:

• la possibile occlusione dell’arteria vertebrale, che come vedremo è poco probabile;
• la dissecazione della carotide, anch’essa poco probabile;
• la dissecazione dell’arteria vertebrale, che in teoria è possibile ma come vedremo ha un rischio è molto basso e minimizzabile con uno screening pre-manipolativo ben condotto.

Occlusione dell’arteria vertebrale

Partiamo analizzando la questione della possibile occlusione dell’arteria vertebrale. Durante il movimento del capo e della colonna cervicale l’arteria vertebrale è chiamata causa e si comporta nella seguente maniera:

• nell’estensione del rachide il flusso sanguigno diminuisce in entrambe le arterie;
• in rotazione diminuisce nell’arteria controlaterale al lato della rotazione;
• nei movimenti accoppiati di estensione con rotazione diminuisce maggiormente il flusso nell’arteria controlaterale alla rotazione;
• normalmente questi cambiamenti sono però poco importanti;
• i movimenti sopra descritti per incidere sensibilmente sul flusso devono essere portati all’estremo del range articolare.

Inoltre:

lo stiramento dei vasi durante la manipolazione è basso, inferiore rispetto a fare retromarcia o appoggiare il capo sul lavandino del parrucchiere, e non ottunde l’arteria nemmeno in presenza di occlusioni aterosclerotiche dell’80%

• entrate nella scatola cranica le arterie si anastomizzano nel tronco basilare che irrora diverse sezioni posteriori cerebrali: l’anastomosi basilare fa si che il flusso rimanga costante anche in caso di emergenza e solo movimenti molto intensi e duraturi non permettono l’adattamento, come ad esempio posizioni di stretch forzato e persistente.

In aggiunta:

• il rapporto diretto tra movimenti cervicali e occlusione del flusso sanguigno non è sicuro e gli studi hanno dato risultati controversi;
• è inaffidabile anche il rapporto diretto tra occlusione del flusso e manipolazione cranio-cervicale;
• non a caso, la forma di affezione maggiormente riportata in letteratura è la dissecazione dell’arteria vertebrale e non l’occlusione.

Possiamo allora trarre alcune conclusioni:

la manipolazione ha una durata di pochi istanti, tempo insufficiente per produrre occlusione

• le manovre tecnicamente corrette non sono portate mai ai range articolari estremi necessari per alterare il flusso arterioso;
• il pericolo di occlusione non è evidentemente chiamato in causa in termini reali;
• in presenza di fattori di rischio non si manipola e si effettua rinvio medico.

In termini preventivi, i segni di una possibile disfunzione arteriosa, rilevabili in anamnesi, sono:

• diplopia
• acufene
• drop attack
• disartria
• disfagia
• nistagmo
• nausea
• intorpidimento
• instabilità posturale

Ricordiamo ci che in queste condizioni è altrettanto se non più controindicato effettuare manovre di stretching, tipiche ad esempio delle tecniche miotensive.

Il test dell’arteria vertebrale

Di seguito diamo anche alcune informazioni sul test per la valutazione della pervietà dell’arteria vertebrale.

Infatti, in soggetti che in anamnesi mostrano fattori di rischio è possibile effettuare test pre-manipolativo per valutare la pervietà dell’arteria vertebrale ma la validità di questo test, nelle sue varie forme, è oggi controversa ed è altrettanto controversa la sua utilità effettiva in caso di anamnesi positiva a segni e sintomi e fattori di rischio. Ne consegue che:

• la validità dei test pre-manipolativi è controversa;
• la valutazione di rischio per incidente cerebro-vascolare è la principale attività da svolgere prima di manipolare;
• se esiste forte probabilità i test non devono essere effettuati e il paziente deve essere indirizzato ad accertamenti medici;
• se il paziente presenta sintomi ischemici a causa di patologia stenotica e non dissezionante è improbabile che i test forniscano informazioni aggiuntive;
• nel paziente senza apparente patologia dell’arteria vertebrale e che presenta indicazione alla manipolazione è improbabile che i test forniscano informazioni utili a valutare la probabilità di rischio di dissecazione.

L’uso del test, alla luce di quanto sopra esposto, non è quindi indicato.

Dissecazione dell’arteria vertebrale

Passiamo adesso alla questione riguardante la possibile dissecazione dell’arteria vertebrale in seguito a manipolazione. Partiamo da alcune osservazioni fondamentali:

• normalmente la dissecazione dell’arteria vertebrale non avviene per traumatismo franco, come nel caos di una manovra repentina;
• più facilmente la rottura si verifica in maniera spontanea, imprevedibile e senza segnali di avviso;
• l’età più frequente è 25-45 anni, quindi in teoria la manipolazione presenta più rischi nella popolazione più giovane;
• spesso l’anamnesi riporta un trauma minore prima della dissecazione, che andrebbe preso in considerazione;
• i movimenti di manipolazione sottopongono l’arteria a forze esigue e inferiori a quelle necessarie per la sua rottura;
• i reperti radiologici non sono di alcun aiuto per prevedere la dissecazione.

La tabella sottostante ci aiuta per considerare i fattori di rischio per una possibile lesione arteriosa.

E’ bene ricordare anche quali sono i principali segni e sintomi di dissecazione dell’arteria vertebrale, molto utili in fase anamnestica:

• dolore in genere progressivo, nasce piano e peggiora
• cefalea auricolare e sub-occipitale
• torcicollo e rigidità
• temporalità: da subito a 48 ore dopo la dissecazione

Per valutare il reale rischio di dissecazione dell’arteria vertebrale senza affidarsi a BIAS cognitivi e a clamore mediatico occorre ricordare che un rapporto di associazione tra due elementi non significa che uno sia la causa dell’altro. Così, è documentato come pazienti con dolore al collo e alla testa in presenza di dissecazione dell’arteria vertebrale possono cercare cura manipolativa prima di quella medica. Può succedere anche che un certo numero di pazienti che si è rivolta al medico per dolore alla testa e al collo, sia indirizzata alla terapia manuale dal medico stesso prima di aver ricevuto diagnosi per problematica cerebrovascolare e che, quindi, può essere il problema di dissecazione post-manipolazione era in realtà pregresso alla manipolazione. Nonostante gli studi epidemiologici e biomeccanici hanno portato a concludere che non esiste un rapporto tra manipolazione e dissecazione dell’arteria vertebrale, esiste una resistenza a questa realtà da una parte della comunità medica che continua a divulgare una narrazione preconcetta e inesatta. A sostegno di quanto affermato, e non a titolo esaustivo, ricordiamo che le NICE (Linee guida inglesi) consigliano la manipolazione cervicale per il trattamento della cervicalgia meccanica.

Rischio statistico di dissecazione dell’arteria vertebrale

Nella presente tabella è riportato un riassunto che inquadra bene la situazione da un punto di vista statistico. Come si evince il rischio cerebrovascolare è molto basso e non superiore a qualsiasi altro mezzo comunemente utilizzato per la presa in carico della cervicalgia.

Possiamo allora concludere che:

il rischio di dissecazione dell’arteria vertebrale se presente è statisticamente ininfluente

• i case report riportati in letteratura indicano sempre inadempienza del terapista in fase anamnestica, quindi il rischio non è tanto legato al mezzo ma alle competenze di chi lo utilizza;
• nei case report facilmente il terapista ha manipolato già in presenza di dissecazione e non è stato causa della dissecazione;
• l’anamnesi è l’unico mezzo per individuare soggetti a rischio prima di manipolare.

Dissecazione della carotide

Riguardo alla dissecazione della carotide occorre notare che durante manipolazione la carotide non è sottoposta a particolari stress meccanici e nonostante il rischio sia chiamato in causa non è presente nessuno studio epidemiologico a sostegno di questa ipotesi.

Rischio: paragone tra manipolazione vertebrale e altre pratiche mediche

E’ utile sottolineare come farmaci tipo i FANS presentano livelli di rischio statisticamente importanti in riferimento a infarto cerebrale e questo dovrebbe essere preso in considerazione dal medico con maggior attenzione nella presa in carico delle cervicalgie, invece di concentrarsi sulla pericolosità delle manipolazioni vertebrali.

Nella stessa direzione ricordiamo che:

• i FANS utilizzati per la cura di cervicalgia producono 1 incidente grave su 1000 (Emorragie, perforazioni, ulcere, decessi);
• nell’osteoartrite cervicale 4/100 pazienti che assumono FANS vanno incontro a perforazione intestinale. Inoltre, 4/10.000 pazienti vanno incontro a decesso. In base a questi dati l’utilizzo di FANS è statisticamente molto più pericoloso della manipolazione vertebrale.
• in una ricerca UK è stato stabilito che l’uso di FANS e manipolazione cervicale comporta lo stesso tasso di rischio;
• la chirurgia cervicale è responsabile di un numero elevato di incidenti.

Le tre regole d’oro pre-manipolative secondo l’Autore dell’articolo (Fabio Perissinotti)

• Buon senso
• Valutazione del rapporto costo/beneficio e di possibili terapie alternative alla manipolazione vertebrale
• Sempre anamnesi apporfondita.

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