Individuare le bandiere rosse e gialle prima di manipolare

Prima di effettuare la manipolazione vertebrale è fondamentale individuare la presenza di bandiere rosse e bandiere gialle

La sicurezza del paziente in terapia manuale è fondamentale

L’individuazione delle red flag e delle yellow flag rappresenta una competenza fondamentale per il terapista manuale, in quanto permette di rispondere all’imperativo “primum non nocere” che guida la presa in carico dei pazienti.

Le bandiere rosse in terapia

Sono chiamate Red Flag, ovvero bandiere rosse, quei segni e sintomi che potrebbe essere correlati a malattie sistemiche potenzialmente gravi per il paziente. La presenza di bandiere rosse deve mettere in allarme il terapista che dovrà indagare più approfonditamente lo stato di salute del paziente e se necessario chiedere un invio al medico per una diagnosi o, se ritiene che il paziente sia in immediato pericolo di vita, decidere per un invio diretto al pronto soccorso. Ogni regione corporea e ogni patologia ha le sue specifiche bandiere rosse, esistono però delle indicazioni generali da prendere in considerazione (Cavallaro Goodman e Marshall, 2016) in riferimento a quattro aree cliniche:

• anamnesi remota
• presentazione clinica
• tipologia di dolore
• e ai segni e sintomi associati al dolore.

Occorre ricordare che i segni e i sintomi non hanno di per sé valore assoluto come red flag, ma devono essere rapportati tra loro e riferiti al quadro clinico specifico del paziente.

Anamnesi remota (Personale e famigliare)

• Anamnesi personale o famigliare per tumore
• Infezioni recenti (mononucleosi, vie aeree superiori, batteri, virus) specie se seguite dopo 1-3 settimane da sintomi neurologici (Sindrome di Guillain-Barrè), dolori articolari o rachidei
• Raffreddore e influenza ricorrenti
• Storia recente di trauma o violenza domestica
• Storia di immunosoppressione (Uso prolungato di steroidi, trapianto d’organo, HIV)
• Storia di uso di droghe da iniezione (Infezione)

Fattori di rischio

• Abuso di sostanze
• Abuso di alcool
• Abuso di tabacco
• Età
• Genere
• Indice di massa corporea
• Esposizione a radiazioni
• Stile di vita sedentario
• Origine etnica
• Violenza domestica
• Isterectomia
• Occupazione

Presentazione clinica

• Eziologia ignota
• Insorgenza insidiosa
• Sintomi che non sono attenuati dalla terapia o peggiorano
• Sintomi che migliorano ma successivamente peggiorano
• Significativa perdita di peso in breve tempo senza cause apparenti (2-3 settimane)
• Sintomi senza attitudine antalgica
• Sintomi sproporzionati rispetto al danno ipotizzato
• Sintomi che persistono oltre il tempo previsto per la remissione di quel problema
• Mancanza di corrispondenza tra quadro meccanico e problematica muscoloscheletrica individuata
• Massa dolorosa o non dolorosa in crescita
• Sanguinamento vaginale post menopausa
• Segni e sintomi bilaterali: ippocratismo digitale o dita a tamburo, intorpidimento, formicolio, eruzioni cutanee
• Cambiamenti del tono muscolare in pazienti con diagnosi di malattia neurologica

Tipologia di dolore

• Dolore al rachide o alle spalle, in quanto si tratta della zona più comune di dolore riferito
• Dolore accompagnato da escursione articolare completa e che non evoca dolore
• Dolore notturno, costante e intenso
• Sintomi, come il dolore, costanti e intensi (Ha dolore adesso?)
• Dolore peggiorato dall’attività e alleviato dal riposo (Claudicatio intermittens, dolore cardiaco: al quadrante superiore con attività degli arti inferiori)
• Dolore pulsante (vascolare), trafiggente, continuo, profondo
• Dolore scarsamente localizzato
• Dolore che va e viene tipo spasmo colico
• Dolore accompagnato da segni e sintomi viscerali
• Cambiamento del dolore muscoloscheletrico accompagnato dall’ingestione di cibo

Segni e sintomi associati

• Recente stato confusionale (Neurologico, uso di farmaci, infezione)
• Pazienti con sintomi costituzionali (vedi più avanti)
• Debolezza dei muscoli prossimali accompagnata da alterazione dei riflessi tendinei
• Dolore articolare con eruzioni cutanee
• Alterazione del ciclo

Una domanda chiave da porre al paziente per favorire l’individuazione di red flag potrebbe essere la seguente: “Oltre al dolore che mi ha riferito, ha qualche sintomo problema sorto nelle ultime 24 ore in qualsiasi altra parte del corpo?”

Di seguito sono elencati i sintomi costituzionali, che rientrano nei sintomi associati sopra elencati:

• Febbre
• Sudorazione
• Nausea
• Vomito
• Diarrea
• Pallore
• Stordimento/Sincope
• Fatica
• Perdita di peso rapido

Bandiere gialle in terapia

In alcuni casi per bandiere gialle si intendono segni e sintomi di cautela se paragonati a quelli di allarme riferiti invece alle bandiere rosse (Cavallaro Goodman e Marshall, 2016). Nell’ambito dello screening muscoloscheletrico l’OMS definisce bandiere gialle le barriere di tipo psicosociale che possono ostacolare la terapia e il recupero. Questo è vero soprattutto riguardo il dolore muscoloscheletrico di tipo cronico. Di seguito sono riportate le principali bandiere gialle:

• Fattori iatrogeni, ad esempio utilizzo scorretto di farmaci e integratori
• Credenze e aspettative erronee in riferimento alla patologia o alla cura
• Strategie sbagliate di cura della patologia
• Stress, depressione e ansia
• Comportamenti malsani
• Non disponibilità al cambiamento

Questi fattori non devono essere sottovalutati perché in alcuni casi si manifestano in maniera evidente, ma spesso sono presenti in maniera più subdola e confondono il terapista nella valutazione del proprio operato clinico, favorendo la cronicizzazione delle problematiche muscoloscheletriche, la disabilità a lungo termine, l’assenza sul posto di lavoro, l’aumento dei costi sanitari e fin anche la mortalità.
Lo stress po’ modificare la self efficacy, ovvero la percezione individuale che ognuno di noi ha relativamente alla sua capacità di raggiungere uno specifico obiettivo, in questo caso la guarigione. Sempre lo stress congiuntamente a credenze e aspettative erronee possono portare a kinesifobia e catastrofizzazione.

La catastrofizzazione è alla perdita di speranza rispetto alla reale possibilità di guarigione, che porta a pensare ossessivamente alla propria patologia e ad una percezione del dolore in sproporzionata rispetto a quello che si sta realmente provando.

La kinesiofobia è la paura del movimento è viene definita come una eccessiva, irrazionale e debilitante paura di svolgere un movimento fisico dovuta ad una sensazione di vulnerabilità al re-infortunio o dall’eccessiva paura di rivivere il dolore già provato.
Aspettative e credenze riguardo alla propria patologia, al proprio dolore o alla tipologia di cura, possono influenzare l’esito benefico di qualsiasi intervento sanitario, sia esso chirurgico, farmacologico o fisico, peggiorando o migliorando il  dolore percepito dal paziente e provocando effetto placebo o, viceversa, nocebo.
Individuata la presenza di yellow flags è fondamentale che il terapista cerchi di intervenire nella presa in carico del paziente. Le teorie e le pratiche proposte in letteratura scientifica per entrare in comunicazione con i pazienti sono davvero numerose e a volte in contrasto tra loro, a partire dalla PNE (Pain Neuroscience Education) per passare alla CBT (Cognitive Behavioural Therapy), o ancora alla MBSR (Mindfulness-based Stress Reduction). Arricchire il proprio bagaglio professionale con conoscenze approfondite nell’ambito della comunicazione terapeutica è una cosa positiva, detto ciò, è possibile dare delle indicazioni di massima utili alla pratica quotidiana.

Da un punto di vista comunicativo il terapista dovrebbe chiedersi se ha risposto alle seguenti domande, che sono poi quelle fondamentali nella gestione del paziente, come riportato nella letteratura scientifica (Ong, 2011, Lim, 2019, in Barbari, 2024).

• Che cos’ho?
• E’ grave?
• Cosa devo fare per guarire?
• Quanto tempo ci metto a guarire?
• Posso fare qualche cosa per guarire prima?
• Posso fare questo sport?
• E se mi torna male?
• Perché è capitato proprio a me?
• Devo fare altri esami?

Misurazione dei fattori psico-sociali (Yellow Flags)

Se necessario il terapista può decidere di misurare i fattori psico-sociali, visto il peso che questi hanno nell’outcome delle problematiche muscoloscheletriche. A tal proposito sono a disposizione diversi questionari validati.
Il Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-I) in riferimento al mal di schiena cronico e alla fibromialgia,  valuta la credenza che il dolore sia un segno di danneggiamento del corpo, la credenza che i movimenti sia fonte di dolore e l’attività fisica dovrebbe essere evitata.
Il Coping Strategies Questionnaire è una scala atta a valutare le strategie di coping dei pazienti affetti da mal di schiena cronico
Il Chronic Pain Coping Inventory (CPCI) l’utilizzo di strategie di coping da parte del paziente con dolore cronico. Sono presi in considerazione: la vigilanza, il riposo, la frequenza con cui il paziente chiede assistenza, la capacità di svolgere esercizi di auto-rilassamento, il mantenimento delle attività quotidiane, lo svolgimento di esercizi terapeutici, la ricerca di supporto sociale e le strategie utilizzate per superare le difficoltà.
La Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ-I) valuta come le credenze di paura-evitamento del paziente circa l’attività fisica e il lavoro influenzano il suo mal di schiena cronico.
Infine, la Pain Catastrophizing Scale (PCS-I) è una scala utile per indagare quanto catastrofismo è presente nel paziente analizzando tre dimensioni: impotenza (helplessness), elucubrazione (rumination) e ingrandimento (magnification) che il paziente manifesta in riferimento al suo problema.

Bibliografia

• Cavallaro Goodman C., Marshall C.
  Linee guida per l’intervento fisioterapico, EDRA, Milano, 2015
• Barbari V.
  Dalla sciatica la mal di schiena, Fisio Science, Verona, 2023

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